“El sistema de salud actual es injusto e insostenible”
Entrevista a Mario Glanc, Doctor en Salud Pública y Director de la Maestría en Sistemas de Salud y Seguridad Social de la Universidad Isalud. Análisis y puntos claves para entender a la salud en Argentina.
Es una realidad que la pandemia de COVID-19 expuso por igual virtudes y falencias del sistema de salud argentino. Frente a la oportunidad impostergable de comenzar un camino hacia la articulación de todos los actores que lo componen, el Dr. Mario Glanc asegura que hay un consenso en el sector sobre la necesidad de modificar el cuadro de situación para lograr un acceso equitativo para las personas y buscar la sustentabilidad del sistema. Prevención o cura, acceso y calidad, salarios, territorialidad y el futuro de la atención médica.
¿Hay un problema de acceso a la salud en Argentina?
El problema central de Argentina en el sistema de salud no es el acceso. Es uno de los pocos países de América Latina donde cualquier persona que tiene una necesidad se acerca a un hospital y lo van a asistir, o si tiene cobertura donde a esa persona le corresponda. Ahora bien, la diferencia central está en la calidad, la oportunidad y la seguridad de ese acceso.
A menor fortuna en la lotería de la vida, menor posibilidad de recibir cuidados de calidad. A mayor capacidad de pago, mayor capacidad de recibirlo. Y esto nos lleva al problema de la equidad, que no es que todos reciban lo mismo, sino que todos reciban lo que necesitan con la misma facilidad y accesibilidad. Y hay que diferenciar entonces “acceso” de “acceso efectivo”.
El otro punto, que se conecta con este, es que para el sector más favorecido en la recepción de los servicios, que son los que tienen algún tipo de cobertura, el sistema se está haciendo financieramente insostenible. Entonces, es muy dicotómico que mientras unos ajustan por calidad, los otros caen en la desfinanciación. Lo que se recauda en materia de aranceles, aportes, contribuciones, resulta insuficiente para cubrir los costos asistenciales de las organizaciones que los proveen. Así, quien no tiene fuente de cobertura explícita sufre el ajuste por la calidad o por los tiempos de espera. Quien sí la tiene, está atrapado en una dinámica por la cual se logra sustentabilidades parciales por aumento de cuotas y aranceles, o subsidios, hasta que llega el momento en el que la situación entra en crisis. Y estamos en ese momento.
Hay una necesidad de cambiar el sistema de salud, pero a muchos nos les gusta hablar de eso. ¿Debe haber una propuesta concreta para comenzar un camino hacia la reforma?
Hay una sensación prevaleciente en todos los actores del sistema de que la cosa así no va. No solamente porque es injusta, sino porque además es insostenible. El tema de la necesidad de la reforma es un concepto donde hay consenso absoluto.
El sistema como lo conocemos se asentó en el 1971. Si en ese año hacías un paneo te ibas a encontrar con que el sector público, las obras sociales, el PAMI y varias obras sociales provinciales ya estaban armadas y era incipiente el sector privado de las prepagas. El primer intento de reforma fue en 1974, tres años después. Llevamos 50 años hablando de la reforma del sistema de salud. ¿Por qué ahora aparece como un cuco? Por el entorno político. No se plantea –por lo menos hasta ahora- como una posibilidad de lograr un consenso intersectorial e intrasectorial para encontrar un mecanismo que nos permita mover todo esto hacia alguna dirección, de ahí que la iniciativa genere más suspicacias que certezas.
Argentina gasta el 9,4% del PBI en Salud. Somos uno de los que más gasta en Latinoamérica junto con Uruguay, pero otros países que gastan menos obtienen mejores resultados, como Chile.
Puedo llamar al debate y al consenso que te mencionaba, o puedo venir con una idea de máxima que forme parte de un discurso más avasallador, pero al mismo tiempo más falso. El 70% de la población se atiende en un prestador del mundo privado, ya sea a través de la seguridad social o una prepaga. Por eso nadie puede decir “estatizo”, y tampoco lo dice nadie porque es inviable. Existen consensos en materia de reforma sobre los que la mayoría de las personas que estamos vinculados en este tema acordamos. La clave de la reforma en salud no es técnica, es política.
Si vos tenés una cobertura heterogénea, pero incompleta, y por otro lado tenés una cobertura insostenible desde el punto de vista financiero, a nadie le cabe duda de que hay que hacer algo. Y además tenés un mercado laboral que tiene un 45% de informalidad, ¿vamos a dejar que la reforma sea esa? ¿Dejar a la gente afuera de la cobertura explícita de salud y del trabajo formal? Por eso, la reforma sanitaria es de algún modo inescindible de una reforma laboral y fiscal que sincere el panorama en su conjunto. Venimos pateando discusiones profundas en marcos de acuerdos que nos den sustentabilidad. Hay gente preparada desde lo técnico para avanzar en la reforma, lo que no tenemos hoy es el consenso político -respaldo, voluntad- para hacerla.
¿La pandemia ayudó a encontrar lazos entre el sistema público y el privado? ¿Puede ser el inicio de una relación distinta?
Personalmente, creo que no. Primero porque los unió el espanto y no el amor. Y segundo porque fue reactivo: se sumó infraestructura y en algunas jurisdicciones se logró mayor articulación entre lo público y lo privado, pero no llegamos a diseñar y desarrollar estrategias básicas que tuvieron otros países, que tienen que ver con el testeo, el aislamiento y el rastreo. No llegamos tampoco a hacer adecuadamente la prevención. Tampoco las provincias pudieron hacerlo, por lo menos en la magnitud en la que me preguntabas.
La pandemia lo que hizo fue obligar al Estado a dar respuestas, que tenía que dar, y esa respuesta se apoyó en el aumento de oferta de camas de UTI (Unidad de Terapia Intensiva). El resto -más allá de la estrategia con la que se encaró la cuarentena-, reposó mucho más en el coraje, la voluntad, las ganas y la vocación de toda la gente del sistema de salud, algo que no se está reconociendo tampoco. Cuando empezó la pandemia decíamos que íbamos a salir mejor, y no pasó. El acompañamiento y la palmada en la espalda que se le dio al sector salud en la pandemia fueron sólo 3 bonos de 6500 pesos.
¿Hay que pensar en una reforma salarial de los trabajadores de la salud? ¿Hay diferencias entre el sector público y el privado?
El salario del médico en términos generales está pauperizado, salvo algunas especialidades por la baja cantidad de especialistas. No se puede hablar del “sector público” y el “sector privado” en este tema. El sector público es un hospital de alta complejidad en Buenos Aires, o un hospital en Jujuy o un centro de salud en un pueblito, y el sector privado es un sanatorio importante de Rosario o una pequeña clínica en Catamarca. No es lo mismo en ninguno de los dos casos.
El sector público ajusta por salario, como con cualquier otro empleado público. El privado por aranceles a prestadores, calidad de las prestaciones y por diferimiento de pago. Entonces en una economía inflacionaria una prestación pagada a 60 o 90 días le pega al bolsillo del agente médico. Y cuando se paga una suma fija, por cápita, y lo mantenés congelado en una inflación del 50% por ciento, le pega de todas maneras. La reforma del sistema debería prever una mejora del salario vinculada a una carrera profesional que esté engarzada con las necesidades sanitarias que el país pueda requerir. Que aquello que se incentive sean las especialidades que tengan mayor requerimiento, las zonas que tengan mayores necesidades y los desempeños que puedan mostrar mayor efectividad.
Nosotros somos, después de Cuba y con Uruguay, el país que más médicos tiene por número de habitantes en América Latina. Pero deberíamos tener 3 o 4 enfermeras por cada médico, y sin embargo tenemos 1,3 enfermeras por cada médico. Estamos formando mal y permitiendo que cada uno de los actores del sistema esté de forma aislada y no se terminan de conectar.
Muchos especialistas de la salud sostienen que es más eficiente trabajar sobre la prevención que sobre la cura. ¿Hay prevención en Argentina? ¿La pandemia cambió algo?
Durante la pandemia no se trabajó en el primer nivel de atención. Cuando se habla de esto hay un error clave, que es pensar cómo se trabaja en la Argentina. A quien está en Rosario, por ejemplo, podría preguntarle “¿cómo se hace en Rosario?”, y me dirá que no es lo mismo en Rosario Centro que en la periferia, y no es lo mismo Rosario que a 100 kilómetros más allá dentro de la misma provincia.
Argentina tiene 72 sistemas de salud. Tenemos un sector público, un sector de la seguridad social y un sector privado. Como salud es atribución y responsabilidad de las provincias, y el Ministerio de Salud de Nación tiene básicamente una injerencia de índole rectora, no necesariamente vinculante. De manera que tengo 24 provincias con su marco jurídico propio y dentro de cada una de esas provincias tengo una obra social provincial, la expresión local de la seguridad nacional que no funciona igual en todas las provincias por la densidad poblacional y la actividad económica dominante, y además desde el ámbito privado el sistema asegurador y prestador local. Por lo cual en cada distrito funcionan 3 sistemas desiguales. Ahí te da los 72 subsistemas de salud.
Ahora bien, si el 35% de la población no tiene cobertura y se atiende sólo cuando lo necesita, no es posible hacer prevención. Porque si yo no te voy a buscar y te recibo, lo hago cuando vos necesitás atención médica. Y a lo mejor estás necesitando que alguien te haga ver si vacunaste a tu hijo, o si necesitás una acción preventiva. Hay ciudades puntuales, como Rosario, que trabajan mejor en prevención, pero no es una actividad concertada y consensuada en todo el país. El Ministerio de Salud puede sacar una campaña, la provincia puede adherir y de distintas maneras. ¿Qué pasó este año con el dengue? Nadie sabe, más allá de que estemos en un año electoral, el mosquito no se entera.
El punto donde se ve que sí funciona la prevención es en la campaña de vacunación correspondiente al calendario nacional, más allá de la pandemia. En general funcionan, y porque es uno de los programas que bajan verticalmente desde Nación y las provincias suscriben. En la medida que no tengamos un sistema de salud articulado y que nos cruce transversalmente en términos de igualdad de derechos, no podremos hacer prevención ni atención primaria adecuada. Si lo hacemos, lo hacemos en determinadas provincias o municipios, pero no es general.
